Kiropraktor Einar Lia
HERKULES: Helgas gate 10 • 3730 Skien
Tlf. 450 49 450
Kroniske smerter
Kroniske smerter debuterer som oftest gradvis og har en varighet i over 3 måneder. Det kan gi seg til kjenne ved hyperalgesi (gjør mer vondt enn det burde) eller allodyni (gjør vondt når det ikke skal gjøre vondt f.eks lett berøring). Vegitative symptomer som depresjon, fatigue eller anoreksi kan være til stedet. Psykososiale og sosioøkonomiske plager vil ofte virke forvrrende på smertene.
Patofysiologien til smerter
Både delvis og fullstendig vevsskade blir fanget opp av nociseptorer i det perifere nervesystemet. Signalene blir så sendt til det dorsale bakhornet i ryggmargen. Det går så opp til flere deler av hjernen for prosessering. I kroppen finnes det tre primærklasser av opiat-reseptorer (mu, kappa og delta). Disse reseptorene er lokalisert gjennom hele sentrale- og perifere nervesystemet. Når kroppens naturlige opiater eller farmasøytiske opiater bindes til disse reseptorene, vil de blokkere kalsium kanaler og da modulere den nociseptive banen. Hyperstimulering av N-methyl-D-aspartate (NMDA) reseptorer leder til kroniske smerter gjennom økning i intracellulær kalsium konsentrasjon. Økte mengder intracellulær kalsium er nervetoksisk gjennom at det senker nervens fyringspunkt og da øker hyppigheten av signalsending av smertimpulser. Denne nervetoksiteten kan vedlikeholde smerte selv da uten fysiske vevspåvirkninger. I tillegg ser det ut til at NMDA reseptoraktivering kan øke pre- og postsynaptisk utskillelse av substanse P, samtidig som mu reseptorene nedreguleres. Dette kan redusere effekten av mu-agonister (morfinpreparater), da det blir færre mu-reseptorer.
Conns medical
Smertebanen
Nevropatisk smerte
- Sensoriske smertesignaler blir fanget opp av frie nerveendinger i perifert vev (hud, muskler, sener, ligamenter, bindevev, leddkapsel).
- Nervesignalet følger 1. ordens-nevron inn til bakhornet i ryggmargen, nærmere bestemt lamina I, II (substantia gelatinosa) og lamina V.
- 2. ordens-nevron krysser så ryggmargen ved anterior white commisure for så å følge anterolaterale veien opp tractus spinothalamicus.
- Veien oppover ryggmargen vil grener fra tracus spinothalamicus overføre smertesignaler til retikulærsubstansen i nedre medulla og de dype lagene av superior colliculus og periakveduktal grå.
- 2. ordens-nevron ender så i ventrale posterolaterale og sentromediale nukleus av thalamus.
- 3. ordens-nevron overfører så videre tolkning av signaler fra thalamus til postcentral gyrus i cerebrale cortex (hjernebarken).
Ved helt eller delvis nervedød som under kraftig kompresjon, trekk eller delvis kutt/rift vil følgene kunne skje.
1: Nervespiring av sympatikus postganglioniske nervefibre på første ordens-afferente nerveending og første ordens-sensoriske cellekropp. Sympatikus postganglioniske nervefibre kan aktivere og særlig øke sensitiviteten til primære afferente nerveterminaler og cellekropp. Dette kan gjøres direkte via synapser eller indirekte gjennom sekresjon av noradrenalin in i blodstrømmen. Uhensiktsmessig aktivering av det sympatiske nervesystemet kan derfor forverre nevropatisk smerte.
2: Lavere spenningsnivå for fyring av C fibre (hyperestesi) og A-delta fibre (allodyni). Det vil si en tilstand som innebærer en unormal økning i følsomhet for stimuli (hyperestesi) og smertefull opplevelse av stimulering som ikke skal oppleves smertefull (allodyni).
3: Prolifirering av alfa (a)-adrenergiske reseptorer på første ordens-afferente nerveending (C-fibrene) og første ordens-sensoriske cellekropp. Disse C-fibrene er ansvarlig for den dyptverkende, kroniske smerteopplevelsen.
4: Mulig ephatic afferent aktivering. Det vil si, synkronisering av informasjon som er sendt videre via nabo-afferente nervefibre før de kommer inn i ryggmargen og derved sikre utbredelse av nerveimpulser over forgreningspunkter i ryggmargen.
5: Permanent hyperaktivering av wide dynamic range neurons i lamina V. Nevronene i lamina V er hovedsaklig involvert i prosesseringen av trykk- og smertesensitive reseptorer i hud, muskler og ledd, samt smertereseptorer fra organer. Lamina V er hovedsetet for wide dynamic range neuron (nevroner for bred sensorisk utfoldelse). Viscerosomatiske smertesignaler sammenkobles i lamina V og videreføres i wide dynamic range neuron trakten og resulterer i referert smerte. Det er derfor f.eks. anginasmerter gir smerteutstråling ned Ve arm og til Ve kjeve primært og gallestein kan gi smerter i Hø trapezius.
6: Glutamat excytotoksisk celle død av smerteinhibiterende neuroner (glutamat storm).
7: Inadekvat fungering av sentrale nedadstigende serotonin-, noradrenalin-, opiat peptid baner for kontroll av smertesignaler.
8: Immobilisering grunnet smerte reduserer smerteblokkering (pain gating) grunnet redusert stimmulering av raske proprioseptive nervebaner fra ledd/ligamenter og muskler/sener.
9: Nervespiring av C fibre i ryggmargen.
10: Ekstensjon av internevron-dendritter inn i ytterligere ryggmargs-laminae. Dette fører til økt smertesensitivisering.
Frank H. Netter, MD
Frank H. Netter, MD
Nedadstigende smertekontrollerende baner
- Prosesseringen av nociseptiv informasjon (smerte) i bakhornet i ryggmargen kan moduleres ved flere nedadstigende forbindelser fra cerebrale cortex (hjernebarken).
- Hjernens emosjonelle senter, hypotalamus, periarcuate beta-endorfin neuroner, periakveduktal grå, retikulærsubstansen, sentrale noradrenerge neuroner i locus coeruleus og serotonerge neuroner i nucleus raphe magnus. Disse er alle med på å modulere (dempe) smertesignalene.
- De sentrale nedadstigende noradrenerge og serotonerge banene som blir modulert av periakveduktal grå og andre høyer sentre i hjernen er særlig viktige for endogen (kommer innenfra) og exogen (kommer utenfra) modulering av smerte.
Frank H. Netter, MD
Nedadstigende smertekontrollerende baner
Referanse: Felten, DL. (2016) Netter´s Atlas of Neuroscience. 3rd edition. Elsevier, Inc.
Referanse: Kellerman, RD. (2020) Conn´s Current Therapy 2020. 3rd edition. Elsevier, Inc.